Diagnostyka zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych – ograniczenia i szanse

Lek. dent. Daniel Surowiecki
Diagnostyka i leczenie zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych (TMD -  temporomandibular disorders) bywa skomplikowane, a doświadczonych lekarzy specjalizujących się w tych zagadnieniach jest niewielu. Nie każdy przypadek wymaga jednak leczenia. Co warto wiedzieć o TMD zanim udamy się po pomoc?

Objawy zaburzeń pracy stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia, o których pisałem w poprzednim artykule, są zjawiskiem stosunkowo częstym. Dotyczą, według różnych źródeł, od 3% do 12% dorosłej populacji[1]^-3. Co ciekawe, cztery razy częściej dotykają kobiety niż mężczyzn, a szczyt ich występowania przypada na okres między 20. a 50. rokiem życia. W rzadkich przypadkach z wadami stawów skroniowo-żuchwowych można się urodzić. Okazuje się również, że około 1/3 populacji ma co najmniej jeden objaw TMD, a od 3,6% do 7% populacji ma TMD o na tyle dużym nasileniu, że wymaga leczenia4-6. Niestety świadomość owych zaburzeń i ich przyczyn jest wciąż mało powszechna.

Diagnostyka TMD: potrzebny doświadczony specjalista
Często trafiają do mnie pacjenci, którzy długo poszukują przyczyny problemów skroniowo-żuchwowych zanim trafią na konsultację do Dorotowska Dental Clinic. Dzieje się tak, gdyż specjalistów od TMD jest niewielu. Z problemem tym mierzą się kliniki dentystyczne na całym świecie. Na podstawie danych z US Bureau of Labor Statistics z 2023 roku w USA jest jedynie około 8 000 specjalistów z dziedziny TMD, co stanowi mniej niż 2% wszystkich praktykujących dentystów. W Europie jest jeszcze gorzej. Mamy około 340 000 praktykujących dentystów, a specjaliści od TMD stanowią mniej niż 1% (dane Council of European Dentists (2023). Dentist Demographics in Europe). W badaniu przeprowadzonym przez EAOPD (European Academy of Orofacial Pain and Dysfunction) w 2022 r. 70% klinik dentystycznych w Europie, które udzieliły odpowiedzi, zgłosiło niedobór wyspecjalizowanego personelu do skutecznego leczenia TMD.
Warto przy tym podkreślić, że żadna ze specjalizacji stomatologicznych, którą może wybrać lekarz stomatolog, nie dotyczy stricte TMD. Najbliżej temu zagadnieniu jest protetyka stomatologiczna, o ile przyszły specjalista ma opiekuna doświadczonego w leczeniu
zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych. Są również lekarze, w tym ortodonci, którzy pogłębiając wiedzę na specjalistycznych szkoleniach ze stomatologii interdyscyplinarnej (takich jak metoda VIESID), zdobywają wiedzę i kompetencje predestynujące ich do leczenia TMD. Niemniej do pełnego sukcesu potrzebna jest również wieloletnia praktyka.

 Diagnostyka TMD: są standardy, brakuje narzędzi
Choć lekarze zajmujący się tym obszarem od kilku lat mogą podążać za standardami postępowania w przypadku zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych (DC/TMD), to wciąż diagnostyka i leczenie TMD stanowi poważne wyzwanie dla klinik i lekarzy na całym świecie. Dzieje się tak m.in. ze względu na brak powszechnego, zautomatyzowanego systemu diagnostycznego do badań czynnościowych. Badanie przeprowadzone przez American Dental Association w 2022 roku pokazało, że ponad 60% klinik dentystycznych w USA wyraża zaniepokojenie brakiem zaawansowanych narzędzi diagnostycznych dla TMD (ADA, 2022). Podobna sytuacja jest w Europie.
Aktualnie diagnostyka polega w dużej mierze na obarczonym znacznym ryzykiem błędu palpacyjnym badaniu czynnościowym połączonym z badaniami obrazowymi (tomografia CBCT i rezonans magnetyczny MRI stawów skroniowo-żuchwowych) oraz badaniem kondylograficznym. CBCT dobrze obrazuje budowę kości, zaś rezonans magnetyczny dodatkowo pokaże położenie i zachowanie krążka stawowego oraz morfologię okolicznych tkanek. W procesie diagnostycznym niezwykle istotne jest badanie czynnościowe, oceniające stopień bólu, zakres ruchomości stawów skroniowo-żuchwowych i dźwięki pojawiające się podczas ich pracy. Sęk w tym, że badanie palpacyjne, oględziny, ocena dźwięków czy pomiary z użyciem linijki są nie tylko czasochłonne, ale także obarczone pewną niedokładnością i wymagają doświadczenia. Często są to oceny subiektywne, wykonywane przez lekarzy nie posiadających dużego doświadczenia w tej dziedzinie, a na co dzień zajmujących się np. leczeniem zachowawczym zębów. Trudności sprawia również porównanie parametrów badań na osi czasu w trakcie leczenia. Istnieją już co prawda automatyczne urządzenia pomiarowe weryfikujące np. poziom dźwięków, ale wciąż brakuje uniwersalnego, automatycznego systemu pomiarowego analizującego wszystkie parametry w powtarzalny sposób. Z powodzeniem mogłoby ono wykorzystywać algorytmy sztucznej inteligencji i dokonywać precyzyjnych, powtarzalnych ocen, nawet w rękach lekarza, który nie specjalizuje się w TMD.

Błędna diagnostyka prowadzi do błędów w leczeniu
W artykule badawczym z 2021 roku opublikowanym w Journal of Oral Rehabilitation odnotowano wskaźnik sukcesu diagnostycznego wynoszący zaledwie 56% przy stosowaniu tradycyjnych metod badania czynnościowego⁷. W wielu przypadkach prowadzi to do realizacji mniej lub bardziej nietrafionych planów leczenia, często długotrwałych i kosztownych dla pacjenta zabiegów protetycznych i ortodontycznych. Innymi słowy, gdy TMD nie jest odpowiednio zdiagnozowane, jakość stosowanych terapii znacznie spada i może skutkować dalszymi powikłaniami. Raport European Journal of Orthodontics z 2022⁸ roku sugeruje, że ignorowanie TMD może prowadzić do 25-30% spadku poziomu sukcesu leczenia ortodontycznego.

Nie każdy przypadek wymaga leczenia
Warto podkreślić, że prawidłowa diagnostyka TMD nie tylko chroni przed błędnym leczeniem, ale również w wielu przypadkach pozwala tego leczenia w ogóle uniknąć. Jako lekarz od wielu lat specjalizujący się w zaburzeniach stawów skroniowo-żuchwowych, na podstawie mojej praktyki mogę powiedzieć, że pacjenci TMD stanowią około 30% ogółu pacjentów odwiedzających naszą klinikę. Dotąd w tej grupie około 2000 przypadków wymagało leczenia. Pozostali pacjenci w rzeczywistości nie wymagali żadnego leczenia, a ich problemy (np. bezbolesne „klikanie” czy ponadnormatywnie zwiększona ruchomości)  wynikały m.in. z podwichnięcia stawu). W takich przypadkach szybka i pewna diagnostyka wykonywana przez każdego stomatologa z pomocą zautomatyzowanych narzędzi diagnostycznych pomogłaby oszczędzić pacjentom wiele czasu i pieniędzy, a lekarzom specjalistom pozwoliłaby skoncentrować się wyłącznie na przypadkach faktycznie wymagających specjalistycznego leczenia. W wielu sytuacjach pomoc będzie polegała na pracy z osteopatą lub fizjoterapeutą stomatologicznym, o czym przeczytacie w kolejnym artykule – wywiadzie z fizjoterapeutą stomatologicznym.

 Piśmiennictwo:

1. Conti PC, Pinto-Fiamengui LM, Cunha CO, Conti AC. Orofacial pain and temporomandibular disorders: the impact on oral health and quality of life. Braz Oral Res. 2012;26 (Suppl 1):120–123.
2. Zakrzewska JM. Temporomandibular disorders, headaches and chronic pain. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2015;29(1):61–63.
3. Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of temporomandibular disorders from 15 to 35 years of age. J Orofac Pain. 2000;14(4):310–319.
4. Velly AM, Anderson GC, Look JO, Riley JL, Rindal DB, Johnson K, Wang Q, Fricton J, Huff K, Ohrbach R, Gilbert GH, Schiffman E; National Dental Practice-Based Research Network Collaborative Group. Management of painful temporomandibular disorders: Methods and overview of The National Dental Practice-Based Research Network prospective cohort study. J Am Dent Assoc 2022;153(2):144-157.
5. American Academy of Orofacial Pain, de Leeuw R, Klasser GD. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management, 6th Edition. Chicago, IL. Quintessence Publishing Co. 2018. 146-186.
6. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al. An epidemiologic comparison of pain complaints. 1988 Feb;32(2):173-83.
7. Journal of Oral Rehabilitation (2021). Diagnostic Accuracy of Traditional TMD Diagnostic Methods. Wiley Online Library.
8. European Journal of Orthodontics (2022). The Impact of Ignoring TMD in Orthodontic Treatments. Oxford Academic.